Le disfunzioni della tiroide  (ipotiroidismo e ipertiroidismo), se non correttamente trattate, possono  provocare irregolarità mestruali e dell’ovulazione, riducendo quindi le probabilità di concepimento.

E’ opportuno pertanto, prima di pianificare una gravidanza  effettuare un controllo della funzione tiroidea.

Gli ormoni tiroidei  svolgono un ruolo importante nella regolazione della fertilità infatti circa il 10% delle infertilità femminile sono legati a problemi di tale ghiandola.

E’ soprattutto l’ipotiroidismo a interferire con la fertilità della donna  provocando  un rallentamento  del metabolismo degli ormoni sessuali e in particolare dell’FSH, che potrebbe aumentare.

Inoltre nei casi di ipotiroidismo vi è un aumento del TRH (ormome di rilascio della tireotropina) e del TSH (thyroid-stimulating hormone, ormone tireostimolante), prodotti rispettivamente dall’ipotalamo e dell’ipofisi, che   provocano a loro  volta un aumento della prolattina  .

Di contro una condizione di ipertirodismo può causare una diminuzione nella quantità di estrogeni e quindi portare ad un’alterata crescita dell’endometrio con conseguenti  spotting anomali durante il ciclo.

Lo iodio è un elemento fondamentale per la fertilità e per il buon funzionamento dell’organismo. Livelli di iodio estremamente bassi nella dieta possono provocare una ridotta attività della tiroide,  e pertanto portare a stanchezza, depressione, dolori muscolari, perdita di memoria e intolleranza al freddo.

In età fertile quindi,  si  dovrebbero consumare 150 µg di iodio al giorno e  prediligere alimenti in essi contenuti , quali il pesce  ed i frutti di mare, il pane, il formaggio, il latte vaccino, le uova e gli yogurt.
L’apporto fornito dal sale iodato si associa a quello dei comuni alimenti garantendo, nell’ambito di una dieta comunque variata e bilanciata, la copertura del fabbisogno giornaliero.

Concludendo raccomandiamo alle coppie con problemi di infertilità di effettuare un controllo endocrinologico e determinare l’eventuale quantità di iodio di cui necessitano.

 

Mangiare bene e sano è importante anche per la fertilità maschile, attaccata duramente dalle cattive abitudini alimentari. I grassi saturi, contenuti nei formaggi e in alcune tipologie di carni ma anche in alcuni prodotti di origine vegetale, riducono infatti del 38 per cento la concentrazione dello sperma e del 41 per cento la quantità di spermatozoi. Lo osserva uno studio danese che ha coinvolto un campione maschile di 701 persone, rimarcando ancora una volta un ruolo, ancora da approfondire ma già sottolineato da studi pregressi, tra grassi alimentari e fertilità maschile.

UN ULTERIORE ELEMENTO – L’autrice dello studio, Tina Jensen del Rigshospitalet di Copenhagen, specifica che la ricerca non dimostra un nesso causale, ma suggerisce ancora una volta il ruolo del regime dietetico sulla fertilità maschile e questo spiegherebbe anche la differente salute del sistema riproduttivo spesso constata in alcune regioni del mondo e un calo di nascite significativo nei Paesi occidentali, dove la dieta è notoriamente più grassa.

LO STUDIO – I partecipanti allo studio sono stati monitorati nel periodo che va dal 2008 al 2010, attingendo ai dati del servizio militare. A ciascuno dei volontari è stato chiesto di compilare un modulo riguardo alle proprie abitudini alimentari e i ricercatori, esaminando le informazioni di cui disponevano, hanno constatato un link, per nulla inaspettato, tra un forte consumo di grassi saturi e l’efficienza del sistema riproduttivo, considerando come riferimento per la quantità e la concentrazione di spermatozoi i valori indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Per avere spermatozoi numerosi, vitali ed efficienti è dunque necessario prestare molta attenzione ai prodotti caseari, burro, carne rossa, e a tutti i grassi monoinsaturi o polinsaturi, come olio d’oliva o olio di semi nella dieta di tutti i giorni. La ricerca danese, pubblicata sull’ American Journal of Clinical Nutrition, torna anche a enfatizzare l’impatto dei grassi saturi sulle malattie cardiovascolari e sulle patologie tumorali.

Emanuela Di Pasqua

L’età femminile è uno dei fattori che maggiormente determinano il successo nel corso della ricerca di una gravidanza sia per la riduzione delle riserve ovariche, sia per l’aumentato rischio di aborto conseguente all’elevato tasso di aneuploidie.

E’ stato comunque osservato che, nelle donne in età più avanzata che si sottopongono a cicli di induzione della crescita follicolare nel contesto di tecniche di procreazione medicalmente assistita ( I livello) si sviluppa un maggior numero di follicoli rispetto a donne in età inferiore con FSH basale minore, esponendo la donna a maggior rischio di gravidanza gemellare.

Si assiste quindi a una risposta paradossa dell’ovaio. La coppia deve essere informata di tutti gli aspetti connessi all’età femminile: deve essere informata che le probabilità di gravidanza con induzione della crescita follicolare e inseminazione intrauterina a 40 anni oscillano solamente al 5% di successo, mentre le probabilità mediante FIVET tra i 40 e i 42 anni oscillano intorno al 9%.

Quindi il maturale declino della fertilità femminile può avvalersi delle tecniche di procreazione assistita per migliorare le chances di una gravidanza qualora vi sia un problema tubarico o un fattore maschile ma anche solamente in presenza di un declino delle riserve ovariche.

L’età della menopausa riflette la completa deplezione delle riserve ovariche ma la risposta ovarica si riduce già negli anni precedenti ed è valutabile principalmente con la misurazione dei livelli sierici dei FSH ed Estradiolo in fase follicolare precoce elevati livelli sono predittori di scarse risposte ovariche.

Oltre ad una riduzione del numero degli ovociti nel corso degli anni e quindi a una ridotta qualità de ll’ovocita, che inizia la divisione dell’ovaio fetale, ma il processo si arresta prima della nascita e riprende solo la pubertà quando si ha ovulazione. Questo periodo di arresto rende l’ovocita soggetto a eventi capaci di generare errori durante la divisione cellulare evento di per se già molto complesso.Un’attenta valutazione dei parametri ormonali può quindi essere di aiuto nella scelta delle procedure utilizzabili per quelle donne che nonostante un’età elevata presentino ancora delle possibilità di gravidanze. Si deve informare la coppia dell’aumento di patologie a carico della donna in corso di gravidanza: si assiste infatti a un aumento del rischio di pre-eclampsia, di emorragie di parti pre-termine e di placenta previa

E’ nel 1978, quindi più di trent’anni fa, che nasce la prima bambina venuta al mondo con la fecondazione in vitro, una tecnica di riproduzione assistita, messa a punto con le ricerche scientifiche del biologo, Robert G. Edwards (Premio Nobel per la medicina nel 2010),in  collaborazione con il ginecologo, Patrick Steptoe.

Da allora, i progressi scientifici sono stati rilevanti e le tecniche sono andate perfezionandosi, consentendo a molte famiglie di coronare il proprio desiderio di genitorialità.

Sappiamo però che la possibilità di successo di una tecnica di riproduzione assistita, qualora sia questa la scelta effettuata dopo una diagnosi di infertilità, è legata a numerose variabili, che non consentono sempre e tout court di raggiungere lo scopo che ci si era prefissato.

La scoperta di una condizione di infertilità comporta, in ogni caso, per il nucleo familiare e per gli individui che lo compongono, un forte disagio psicosociale e l’esigenza di attraversare un “periodo di crisi”, per potersi confrontare con l’impossibilità o la difficoltà di realizzare il proprio progetto di genitorialità.

Se ci soffermiamo sulla parola “crisi” e sulla sua etimologia, vediamo che deriva dal greco Krìsis: scelta, decisione e dal verbo krìnό: separo, e quindi distinguo, discrimino, valuto. Tra i diversi significati nel vocabolario leggiamo quello di “rapido cambiamento del decorso di una malattia, che può esitare tanto in una guarigione che in un peggioramento”. Attraversare un periodo di crisi comporta pertanto il permanere in una condizione di incertezza e di confusione, implica un lento, faticoso e  personale recupero di risorse per ricreare nuovi e più funzionali equilibri,  per poter vagliare delle alternative, compiere scelte.

E’ all’interno di tale “travaglio” emotivo che molte coppie varcano la soglia di un Centro di procreazione medicalmente assistita e si affidano alle cure di medici e biologi per poter realizzare una gravidanza, che non è stato possibile realizzare spontaneamente.

In base alle nuove linee guida della legge 40/2004, (“ogni centro per la Procreazione Medicalmente Assistita deve assicurare la presenza di un adeguato sostegno psicologico alla coppia”), negli ultimi anni le coppie che si rivolgono ad un Centro di PMA incontrano tra i diversi professionisti anche lo psicologo. Il supporto psicologico che viene offerto si configura come una opportunità che rimane sempre aperta per le coppie che vogliono usufruirne in qualsiasi momento o fase del trattamento si trovino.

Molte persone sono rassicurate dalla possibilità di trovare uno spazio di ascolto in cui poter parlare francamente di sé senza temere di essere giudicati, e di dare voce alle emozioni negative che stanno sperimentando, ai sensi di colpa; uno spazio in cui provare ad accogliere i propri vissuti emotivi come una comprensibile risposta con cui la nostra mente affronta il dolore e la frustrazione. Un supporto psicologico può inoltre consentire di analizzare sin dall’inizio con quale atteggiamento mentale si sta affrontando il problema dell’infertilità, ed essere eventualmente aiutati ad affrontare il trattamento con un atteggiamento mentale più realistico.

L’accompagnamento psicologico può tradursi in un supporto che “idealmente” si colleghi ai momenti salienti dell’iter della riproduzione assistita (accoglienza, dosaggio ormonale e monitoraggio, prelievo ovocitario e transfer, restituzione dell’esito); tuttavia, non è possibile definire aprioristicamente una tipologia e una modalità di supporto valida per tutti.  E’ più opportuno e meno riduttivo calibrare il percorso più adeguato sulla base della variabilità della situazione e dei bisogni specifici delle persone coinvolte. Un percorso personalizzato deve tenere conto della storia familiare, dei significati che la coppia attribuisce alla propria condizione di infertilità ed alle sue cause, alle reazioni emotive manifestate ed all’eventuale presenza di un forte disagio psicologico, che può influenzare  negativamente il decorso e l’esito del trattamento.

Alcune coppie possono decidere di rifiutare il sostegno psicologico, il che può assumere diverse valenze da valutare caso per caso; tuttavia, va tenuto presente che il sistema familiare è in grado di recuperare in sé e nel proprio ambiente di vita le  risorse emotive, culturali e relazionali adeguate, per affrontare anche le situazioni più critiche.

Per altre coppie l’esigenza di un supporto psicologico può essere avvertita solo in un secondo momento, quando si è accumulato un forte stress in seguito alle difficoltà incorse con il passare del tempo. Ad esempio se la risposta al trattamento è stata negativa e si è reso necessario interrompere il ciclo di riproduzione assistita in corso d’opera, oppure se si sono verificati più fallimenti. Talvolta agire e sottoporsi a continui trattamenti diventa l’unica soluzione possibile, che tutela dal pensare e dal dolore che esso comporterebbe; una reazione di negazione di questo tipo è  fisiologica e comprensibile, soprattutto nei primi tempi e dopo i primi tentativi falliti.  Ma se la coppia continua a reagire negando la realtà e la propria condizione di infertilità, sottoponendosi a ripetuti trattamenti, allora un supporto psicologico è indispensabile per aiutare a comprendere la necessità di fermarsi e pensare, di elaborare l’ennesima delusione, prima di effettuare altre possibili scelte.

In genere, l’interruzione dei trattamenti avviene spontaneamente  e/o in accordo con il medico e, nonostante la difficoltà che tale scelta comporta ed implica, la maggior parte delle famiglie sanno porsi un limite e valutare realisticamente quando è opportuno fermarsi.  E’ chiaro che  la decisione di interrompere un trattamento di pma e con essa la rinuncia alla speranza di avere un figlio biologico necessita di un periodo per                       l’elaborazione del senso perdita e di frustrazione, che può essere molto diverso da una coppia ad un’altra o anche fra i due partner. A questo punto può essere indicato intraprendere una psicoterapia, sia essa individuale, di coppia o di gruppo, che si articoli  attraverso modalità e coordinate spazio – temporali non più circoscritti ai trattamenti.

La relazione terapeutica può offrire un valido aiuto per confrontarsi con il dolore di andare avanti  nonostante l’irrealizzabilità del proprio desiderio,  può dare la possibilità di attribuire un significato nuovo agli eventi della propria vita e provare a riscriverli e a rinarrare la propria storia personale e familiare, riorganizzandola in funzione di  ulteriori progetti.

 

Dr. V. Cecconi

Psicologo – Psicoterapeuta

Oggi la World Health Organizzation afferma che un paziente è considerato infertile se presenta una concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale inferiore a 15 milioni per millilitro di eiaculato.

Le attuali conoscenze mediche ci dicono che, oltre al ridotto numero di spermatozoi,possono esserci altre cause di infertilita maschile, piu o meno frequenti, distinguibili in:

Cause pre-testicolari:

-Disordini ormonali, dovuti ad un deficit funzionale dell’ipofisi con diminuita secrezione di FSH (ormone follicolo stimolante) e di LH (ormone luteinizzante) con conseguente ridotta produzione di spermatozoi; tali disordini possono essere causati anche da deficit ipotalamici;

Cause testicolari:

-Esposizione ad agenti tossici: il fumo, che aumenta la probabilità di avere spermatozoi con una ridotta motilità, l’alcool, che tende ad abbassare i livelli di testosterone e provoca un’alterazione nella morfologia degli spermatozoi, le droghe leggere e pesanti, che provocano

una riduzione della quantità di liquido seminale, e poi farmaci antitumorali, pesticidi, metalli e radiazioni;

-Esposizione a fonti di calore: se continuativa può elevare la temperatura testicolare (>35,5°C) con conseguente alterazione della spermatogenesi.

-Traumi meccanici

-Tumori

-Varicocele / idrocele

Cause post- testicolari:

-Epididimiti: ovvero infiammazioni dell’epididimo, sede in cui gli spermatozoi acquisiscono la mobilità; se non curate, queste infiammazioni possono provocare la distruzione dell’epididimo, estendersi al testicolo e provocare sterilità;

-Infezioni: provocate dagli agenti responsabili delle malattie veneree, tra cui la neisseria gonorrhoeae, la chlamydia trachomatis e il treponema pallidum, possono determinare nei casi più gravi l’ostruzione dei dotti deferenti, con conseguente azoospermia escretiva. Le infezioni possono essere causate anche da virus, tra cui quello della parotite che può provocare una grave orchite con distruzione del tessuto germinativo testicolare con conseguente azoospermia.

-Ipospadia: sviluppo anomalo degli organi genitali esterni durante la vita fetale;

-Eiaculazione retrograda: dovuta generalmente a disfunzioni della prostata, in questi casi il liquido seminale non viene eiaculato ma viene riversato, tutto o in parte, in vescica.

-Malformazioni peniene.

-Cause genetiche: quali la sindrome di Klinefelter, traslocazioni robertsoniane, mutazioni del gene della fibrosi cistica che sono associate ad agenesia dei dotti deferenti.

-Cause immunologiche

La presenza di anticorpi può interferire:

-con la normale funzione dei nemaspermi, in quanto se legati alla coda possono provocare una riduzione della motilità dello spermatozoo o avere un effetto citotossico e portare a necrospermia ( morte degli spermatozoi).

-con il trasporto degli spermatozoi, poichè il legame degli anticorpi alla superficie degli spermatozoi può alterarne la motilità nel muco cervicale mediante il fenomeno dello shaking (scodinzolamento) in cui gli spermatozoi presentano la coda mobile ma non riescono ad avanzare.

-con l’interazione con il gamete femminile, impedendo l’ingresso dello spermatozoo nell’ovocita.

Anticorpi legati alla testa dello spermatozoo possono coprire le proteine situate nella membrana dello spermatozoo impedendo così il loro corretto riconoscimento da parte delle proteine presenti nella zona pellucida dell’ovocita. Tale interazione è indispensabile perchè avvenga la fecondazione.

Cause immunitarie, dovute alla presenza di anticorpi antispermatozoo (ASA).

Questa condizione è presente in circa il 10% dei casi di infertilità maschile idiopatica e in ben il 25-40% dei casi di infertilità di coppia senza causa apparente .

La presenza di anticorpi antispermatozoo è dovuta ad un’interruzione della barriera emato-testicolare che consente lo svolgimento di una normale funzione spermatogenetica in un perfetto equilibrio immunologico. La barriera ematotesticolare è una struttura presente nei tubuli seminiferi costituita da tight junction nel versante baso-laterale delle cellule del Sertoli e dall’endotelio vasale.

Tale barriera evita la diffusione delle grosse molecole idrofile, tra cui gli anticorpi, nell’ambiente dei tubuli seminiferi. In seguito all’interruzione della barriera emato-testicolare cellule germinali e gli spermatozoi, normalmente separati dal sistema immunitario dell’organismo, vengono esposti alle cellule immunocompetenti, che li riconoscono come non self, poichè gli spermatozoi, presentano un corredo cromosomico aploide, ovvero costituito da 23 cromosomi, al contrario di tutte le altre cellule presenti nel nostro organismo, che presentano un corredo cromosomico diploide, costituito da 46 cromosomi. L’interruzione della barriera emato-testicolare è dovuta a varie cause, tra queste: orchiti, fenomeni infiammatori locali del testicolo, traumi testicolari, torsioni testicolari, vasectomia. Tuttavia sembra che in questi casi giochino un ruolo importante anche i fattori genetici ma ciò non è stato provato.

Il legame degli anticorpi con gli spermatozoi generalmente si instaura nell’epididimo o nelle vie spermatiche superiori e tali anticorpi solitamente si localizzano a livello della testa dello spermatozoo o del flagello.

L’infertilità immunologica dovuta alla presenza di anticorpi antispermatozoo può essere trattata in due modi: mediante somministrazione di farmaci steroidei, quali il cortisone, che sopprimono la risposta immunitaria con lo scopo di ridurre la presenza di anticorpi. Tali farmaci però, se presenti in alte concentrazioni nell’organismo, possono provocare effetti collaterali quali aumento del peso corporeo o della pressione sanguigna.

L’unica seria alternativa al trattamento ormonale e rappresentata dalle tecniche di fecondazione assistita e  precisamente dalla fecondazione in vitro con tecnica ICSI, una procedura in cui lo spermatozoo viene iniettato nell’ovocita con l’aiuto di un micromanipolatore.

Dssa   Federica Tumino
Dott.  Giovanni Bracchitta

La stimolazione ovarica e’ il parametro piu’ importante per diagnosticare se una paziente che si sottopone a tecniche di riproduzione assistita produce buone risposte in senso riproduttivo o no.

Nelle donne ” poor responder” tale obiettivo e’ difficile da ottenere !

La mancanza di una definizione uniforme di ” poor risponders” rende difficoltoso il confrontare la scelta del protocollo per la valutazione ed il management delle pazienti.

Le strategie in queste donne potrebbero essere molteplici: dall’aumento di dosi di gonadotropine,all’aggiunta di GH ,all’utilizzo dell’antagonista ,ad un protocollo di tipo Flare Up, oppure alla scelta di una IVF in un ciclo naturale.

Ebbene analizziamo i vantaggi e li svantaggi di quest’ultima possibilità .

Vantaggi : semplicità del trattamento,maggiore accettazione del trattamento ,no rischi di Iperstimolazione ,minori costi,possibilità di seguire più cicli consecutivi.

Svantaggi : un rischio di ovulazione prima del pick Up ,nessuna crescita follicolare adeguata, il non recupero di ovociti,una bassa pregnancy rate legata al fatto che si trasferisce solo un embrione.

Oggi si parla molto di “stimolazione dolce” ,in pratica e’ la realizzazione di una stimolazione minima con basse dosi di gonadotropine ,quando il follicolo raggiunge 13 , 14 mm di diametro più un utilizzo dell’ Antagonita del GnRH per prevenire una ovulazione prima del pick Up .

In letteratura e’ ormai condiviso che non esiste differenza tra cicli di IVF classici e cicli spontanei con minima stimolazione in termini di recupero ovocitario e qualità ovocitaria, come pure in termini fertilizzazione e qualita’ embionaria .

E’ intuibile come l’utilizzo di un ciclo spontaneo con minima stimolazione e’ una valida alternativa sopratutto nelle donne poor responder.

Minore rischio per la paziente verso l’iperstimolazione, proprio perché donne con capacita di risposte inaspettate e incontrollabili, minor disconfort, maggiore possibilità che la paziente si sottoponga a stimolazioni successive in caso di fallimento.

Ma se e’ vero quanto sopra, va’ sottolineato che le capacita’ di impianto sono soggette a maggior fallimento.

Una strada interessante e stimolante, che in buone mani puo’ dare grandi risultati biologici e se ben trasmessa alle pazienti puo’ ridurre quelle ansie legate alla paura della terapia ormonale !

Giuseppe Valenti

La sindrome da ovaio policistico

La PCOS rappresenta la più comune causa dei disturbi dell’ovulazione nelle donne in età fertile.

E’ una sindrome eterogenea e multifattoriale, la cui diagnosi richiede la presenza di almeno due dei seguenti criteri:

F Iperandrogenismo clinico e/o biologico

F Anovulazione cronica

F Ovaie policistiche

con esclusione di iperplasia surrenale congenita, sindrome di Cushing e tumori surrenalici o ovarici secernenti androgeni

E’ spesso associata ad obedità, irsutismo ( aumento della peluria), a cicli mestruali irregolari e conseguentemente a mancanza di ovulazione.

Anche se la causa di PCOS non è ancora ben nota sicuramente un ruolo predominante è svolto dall’iperandrogenismo responsabile dell’irsutismo ed, indirettamente, dell’anovulazione e dei disturbi del ciclo.

L’eccesso di androgeni è dovuto ad una serie di alterazioni ormonali che caratterizzano la PCOS e che sono un aumento dei livelli di LH , una riduzione dei valori dell’FSH e da una eccessiva produzione di ormoni estrogeni ed androgeni da parte dell’ovaio. In particolare, è proprio l’irregolare secrezione di LH ad “iperstimolare” l’ovaio a produrre in abbondanza tali ormoni.

Le elevate quantità di androgeni presenti in circolo vengono convertite in estrogeni a livello dei tessuti periferici, in particolare a livello del tessuto adiposo, ricco di enzimi il cui compito è proprio questa conversione. L’LH liberato in eccesso provoca aumento del volume dell’ovaio con iperproduzione di androgeni, che incrementano i processi di conversione periferica degli androgeni in estrogeni, perpetuando il circolo vizioso responsabile della sindrome dell’ovaio policistico.
La ridotta produzione di FSH inoltre porta ad una mancata maturazione follicolare e quindi ad una condizione di anovularietà.Tutto questo porterà alla formazione nell’ovaio di tante piccole cisti che caratterizzano tale sindrome .

Alla diagnosi di PCOS si giunge quindi attraverso l’ecografia transvaginale che mostra il tipico aspetto policistico delle ovaie,attraverso il quadro ormonale che mette in evidenza una tipica inversione dei valori dell’FSH e dell’LH ,un’aumento degli androgeni e dell’SHBG (globulina che lega gli ormoni sessuali).)

TERAPIA MEDICA

Sicuramente la riduzione del peso corporeo può:

– ripristinare i cicli ovulatori,

– migliorare l’iperandrogenismo,

– aumentare la percentuale di concepimento

L’uso della metformina determina un miglioramento significativo della ciclicità mestruale, il ripristino della capacità ovulatoria, una riduzione dei livelli di androgeni circolanti ed un’attenuazione dell’insulino-reistenza e delle alterazioni metaboliche a questa associate La metformina migliora la risposta ovarica in cicli di induzione dell’ovulazione con clomifene citrato anche in pazienti ad esso resistenti;

Analogamente la metformina migliora la risposta ovarica all’ induzione dell’ovulazione con gonadotropine e riduce il rischio di iperstimolazione ovarica

 Induzione dell’ovulazione

Citrato di clomifene
Gonadotropine esogene
Analoghi del GnRH
Farmaci “insulino –sensibilizzanti”
Inositolo.
Induzione dell’ovulazione
L’induzione farmacologia dell’ovulazione con citrato di Clomifene è risolutivo nel 70% dei casi

( 70 % ovulazione e nel 40-50% dei casi gravidanza) .

Alle le pazienti clomifene resistenti si possono somministrare gonadotropine esogene effettuando ovviamente un monitoraggio ecografico per evitare l’insorgenza di una sindrome da iperstimolazione ovarica.

 Terapia con inositolo

Il trattamento con inositolo induce importanti e favorevoli modificazioni del quadro della PCOS.

Esso infatti induce modificazioni positive dell’azione insulinica, della funzione ovulatoria e del livello di androgeni. Inoltre, può essere usato in associazione con acido folico per ridurre i livelli di omocisteina e con il clomifene per incrementare ulteriormente la percentuale di cicli ovulatori e il concepimento.

Trattamento chirurgico:

Il Drilling ovarico (distruzione dello stroma ovarico con drenaggio dei follicoli androgenici e riduzione dei livelli di androgeni ovarici e della loro produzione) eseguito per via Laparoscopica rappresenta una valida alternativa all’induzione farmacologica dell’ovulazione nella pazienti con sindrome dell’ovaio policistico

Con tale tecnica inoltre si riduce il rischio di gravidanze multiple e la sindrome da iperstimolazione ovarica

Si possono realizzare cicli ovulatori multipli dopo un singolo trattamento, non richiedere il monitoraggio intensivo ed elimina i costi elevati della terapia con gonadotropine.

La capacita’ della donna di rispondere alla stimolazione ovarica e’ molto variabile.

Negli ultimi anni il dibattito si e’ sviluppato sulla necessita’ di predire gli estremi della risposta ovarica e il problema della non modificabilità della ridotta riserva ovarica.

L’età da sola non e’ un indicatore significativo ed e’ irrinunciabile studiare il potenziale ovarico individuale prima di iniziare una stimolazione ovarica.

La corretta scelta del dosaggio di gonadotropine riveste un ruolo rilevante !

Una donna giovane con adeguata riserva ovarica può rispondere con una crescita follicolare inadeguata se il dosaggio e’ eccessivamente basso come può rispondere con una risposta a rischio di iperstimolo se stimolata con un dosaggio sovra massimale.

Con questa affermazione quasi scontata si vuole ribadire che legare solo all’età o alla scelta del dosaggio di FSH e’ oggi insufficiente.

Oggi esiste una glicoproteina il cui dosaggio e’ diventato strumento fondamentale del percorso

della fecondazione assistita.

Il suo nome é AMH ( ormone antimulleriano ) e il suo risultato e’ costante in ogni fase del ciclo mestruale, al contrario del dosaggio dell’FSH che e’ da effettuare in terza -quinta giornata del ciclo mestruale.

Al momento attuale dunque occorrerebbe quindi fare riferimento sia all’ AMH che all’AFC ( conta dei follicoli antrali).
Non ci sono molti studi statisticamente significativi sull’AMH ,ma il dato più interessante estratto da questi pur non numerosi lavori ( Nelson nel 2010 ,Yates 2011) e’ che l’adozione di un trattamento personalizzato sulla base dell’ esito dell’ AMH ,pur non modificando il numero dei cicli cancellati per poor response, riduce notevolmente l’ incidenza di iperstimolazione ovarica ( OHSS) come pure e’ aumentato il tasso globale di gravidanza rispetto al gruppo di controllo.

È quindi utile rimarcare il ruolo rilevante dell’ AMH sia nella identificazione degli estremi della risposta ovarica ,sia nella identificazione della strategia terapeutica.

L’approccio clinico sulla donna e’ alfine imprescindibile dalla conoscenza dell’FSH in terza giornata del ciclo,dall’AMH e dall’ AFC .

L’invito a tutti i clinici che affrontano i temi della IVF e’ quello di affinare l’uso di questi marker per individualizzare sempre al meglio i protocolli ideali per la paziente e per meglio affrontare le molteplici sfaccettature delle risposte alle stimolazioni effettuate sulle donne che si sottopongono ad una tecnica di. Fecondazione assistita .

E per meglio comprendere cio’ ,occorre tuttavia , meglio definire cosa vuol dire modalità della personalizzazione ,affinché il clinico sia in possesso di strumenti sempre più facilmente applicabili nella pratica quotidiana.

La sterilità è l’incapacità di concepire dopo 12 mesi di regolari rapporti non protetti e finalizzati, cioè avvenuti in corrispondenza della fase ovulatoria.

L’Infertilità indica invece un ostacolo non assoluto al concepimento o a portare a termine la gravidanza.

L’iter diagnostico che miri ad individuare le cause di una difficoltà riproduttiva, in genere viene intrapreso dopo 12 mesi di rapporti tendenti alla fecondazione per donne di età < ai 35 anni, diversamente dopo 6 mesi.

E’ importante ribadire il concetto che la sterilità deve essere affrontata come problema di coppia e non del singolo individuo quindi ENTRAMBI i partner vanno attentamente valutati

Il ruolo principale della diagnosi è quello di orientare la coppia al miglior approccio terapeutico e quindi l’ottimizzazione del timing diagnostico !

Infatti una delle maggiori evidenze della difficoltà di assistenza in campo riproduttivo è certamente la percentuale di abbandono delle coppie non solo dopo un insuccesso della terapia ma anche nella fase diagnostica

I step

Il primo approccio è basato sull’ANAMNESI PERSONALE della coppia, prendendo in considerazione l’età’, il peso corporeo, il lavoro, lo stile di vita,l’ esposizione a fattori ambientali ed occupazionali, l’assunzione di alcool, di fumo, di stupefacenti, di farmaci (antidepressivi triciclici, fenotiazine, antiipertensivi) ed eventuali disturbi psicoemotivi.

Quindi si rivolgerà l’attenzione all’ ANAMNESI GINECOLOGICA/OSTETRICA ed ANDROLOGICA valutando le caratteristiche del ciclo mestruale,il menarca( età della prima mestruazione, dismenorrea ( dolori durante il ciclo),l’ utilizzo dei metodi contraccettivi; Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), malformazioni e endometriosi; pregressi interventi chirurgici pelvici precedenti gravidanze, aborti ricorrenti criptorchidismo, varicocele, idrocele, infezioni urogenitali ricorrenti .

Importante è anche l’ ANAMNESI SESSUALE timing dei rapporti, malattie sessualmente trasmesse, vaginismo,dispareunia ( dolori durante i rapporti sessuali) , disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione

L’esame obiettivo ginecologico può fornire indicazioni sulla presenza di patologie infiammatorie, endometriosi o altre situazioni che possono causare o concorrere a determinare sterilità

Al dato clinico dell’esame obiettivo e della visita ginecologica viene associato l’esame ecografico trans vaginale.

II step

Accertare l’ovulazione

Spesso il riscontro di cicli alterati è una spia fortemente suggestiva di anovulazione, ma allo stesso tempo la presenza di cicli regolari non indica necessariamente l’avvenuta ovulazione

I primi esami che vengono prescritti sono quindi i dosaggi ormonali in 3 giornate del ciclo quali FSH, LH, estradiolo e del Progesterone plasmatico in fase medio luteale (21- 22 gg ciclo)

Metodi ormai in disuso e non consigliabili sono la misurazione della temperatura basale e l’ esame del muco cervicale.

Contemporaneamente alla valutazione ormonale della partner, verrà valutato l’esame del liquido seminale

effettuata basandosi secondo i criteri del WHO 2010 che tiene in consederazione i seguenti valori:

concentrazione spermatica > 15 milioni /ml

n totale di spermatozoi > 39 milioni / eiaculato

motilità spermatica progressiva > 32%

morfologia > 4%

L’ esame deve essere valutato dopo 3-4 gg di astinenza dai rapporti e in caso di oliastenoteratospermia in un singolo esame è utile la ripetizione dello spermiogramma a distanza di 3 mesi ed eventuale valutazione andrologica.

Se il numero di spermatozoi per eiaculato è ≤ a 5 milioni/ml sarà opportuno richiedere il cariotipo su sangue periferico (Legge 40/2004) e la ricerca di microdelezioni cromosoma Y ( Legge 40/ 2004) FSH, LH, testosterone totale.

TEST DI PERVIETA’ TUBARICA

La pervietà tubarica può essere valutata con diversi esami quali:

SONOISTEROSALPINGOGRAFIA: iniettando in utero soluzione fisiologica sterile a bassa pressione,tale da distendere la cavità uterina, rendendo più chiara l’immagine della rima endometriale e, nello stesso tempo, consente di valutare il decorso e la pervietà tubarica. La soluzione fisiologica utilizzata passa dalla cavità uterina, percorrendo entrambe le tube, fino alla cavità peritoneale; alla fine dell’esame viene visualizzata una piccola raccolta fluida nel cavo del Douglas, a confermare la pervietà tubarica

 

 

 

ISTEROSALPINGOGRAFIA:utilizza le stesse procedure della sonoisterografia, ma in cavità uterina viene iniettato mezzo di contrasto iodato, la cui progressione nelle tube e quindi in cavità peritoneale, viene documentata da radiogrammi consecutivi

In caso di pregressi interventi chirurgici, PID, endometriosi,….. ci si orienta verso la LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA per indagare la pervietà tubarica ed eventuale risolvere cause di infertilità ( LSC operativa) .

E’ un esame invasivo, effettuato in anestesia generale, in sala operatoria, che permette di introdurre in addome un’ottica con la quale visualizzare le strutture contenute nella pelvi.Viene quindi utilizzata per una visione diretta della pelvi femminile, permettendo così di diagnosticare patologie quali l’endometriosi o la presenza di aderenze pelviche, trasformandosi quindi in laparoscopia operativa per riportare le tube alla loro fisiologica mobilità. Tale tecnica permette inoltre di indagare la pervietà tubarica (salpingocromoscopia): una soluzione di blu di metilene viene iniettata sotto pressione in cavità uterina, evidenziando il percorso del colorante attraverso le tube per trasparenza e verificandone poi la fuoriuscita in cavità pelvica

 ISTEROSCOPIA

Permette la visualizzazione diretta del canale cervicale e della cavità uterina

Viene utilizzato sia a scopo diagnostico ma anche operativo (utero setto,polipi, miomi,sinechie)

 VALUTAZIONE DELLE RISERVA OVARICA

La potenziale funzionalità ovarica è legata al numero ed alla qualità degli ovociti presenti nelle ovaie. Essa viene valutata in base all’ età della donna, al dosaggio dell’FSH, al dosaggio dell’ ormone antimulleriano (AMH) , attraverso la conta dei follicoli antrali e del volume ovarico

L’età della donna è correlato al patrimonio follicolare infatti l’aumento dell’età materna è associato ad un declino del numero di follicoli e della qualità ovocitaria

La riduzione età-dipendente del numero di follicoli ovarici e la diminuzione della qualità degli ovociti porta al naturale declino della fertilità ed, alla fine, alla menopausa.

 DOSAGGIO DELL’ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE: FSH

Il dosaggio in 3°giornata del ciclo mestruale rappresenta indirettamente il numero di follicoli e un valore ≤ 20UI/ml è il limite al di sotto del quale è ancora possibile considerare una certa quota di riserva ovarica.

DOSAGGIO DELL’ORMONE ANTI-MULLERIANO

Si riduce con l’età e non si modifica nel corso del ciclo mestruale

Ridotte concentrazioni sieriche sembrano essere associate ad una diminuita riserva ovarica

CUT OFF: 0,25 pg/ml

 

CONTA DEI FOLLICOLI ANTRALI

Il numero dei follicoli antrali si correla alla riserva ovarica ma non dà informazioni sul numero di ovociti e sulla loro qualità né tantomeno sull’outcome della gravidanza .

MISURAZIONE DEL VOLUME OVARICO

E’ un marker predittivo nei trattamenti di PMA specialmente se associato al valore dell’ FSH o alla conta dei follicoli antrali, in genere si riduce dopo i 36 anni

III step

Concluso l’iter diagnostico bisogna effettuare una scelta terapeutica adeguata.

Le tecniche oggi a disposizione vengono suddivise in:

tecniche di I livello o in “ vivo”

tecniche di II livello o in “vitro”

tecniche di III livello: TESE, PGD, vitrificazione di gameti e embrioni, studio del secondo globulo polare, congelamento del tessuto ovarico

La sterilità femminile da fattore tubarico rappresenta, oltre che la principale causa femminile di infertilità, una delle principali indicazioni a un ciclo di fecondazione in vitro (FIV).
I progressi compiuti in tale campo dalla medicina consentono oggi una accurata valutazione della entità del danno, del grado di compromissione dell’organo e delle cause che lo hanno determinato.

 L’incidenza è molto variabile in base ai diversi studi condotti; rappresenta il 16-40% di tutte le cause femminili di infertilità e negli ultimi anni sembra non aver subìto grosse modificazioni nonostante i progressi della prevenzione e della terapia.

L’integrità anatomica della tuba è indispensabile per garantire un suo corretto funzionamento.
Le funzioni della tuba sono molteplici: trasporto e nutrimento dei gameti, captazione ovulare,
mantenimento di un ambiente adatto alla fecondazione, trasporto e nutrimento dello zigote .
Il funzionamento della Tuba di Falloppio è, quindi, molto complesso e risulta adeguato a
condizione che siano rispettate le seguenti condizioni anatomico-funzionali :
Padiglione adeguatamente aperto;
Organo libero da aderenze;
Integrità dello strato muscolare;
Pervietà del lume tubarico;
Integrità della mucosa ciliata.

Le cause del danno tubarico sono molte.
Infiammazioni, infezioni, interventi chirurgici addominali che possono provocare aderenze dei tessuti (iatrogena), endometriosi e malformazioni congenite possono essere causa di infertilita tubarica.

Modificazioni funzionali ed anatomiche postflogistiche delle tube di Falloppio e del peritoneo circostante possono essere determinate da:
Malattie Sessualmente Trasmissibili
ALTERAZIONI CONGENITE
OBLITERAZIONI PARZIALI O TOTALI
ENDOMETRIOSI > 35 %

TECNICHE DIAGNOSTICHE:
ecografia, isterosalpingografia,isterosonografia, isteroscopia, laparoscopia
Lo studio morfologico e funzionale della tuba oggi effettuato con tecniche poco invasive ed ambulatoriali quali ISG, sonoisterografia o a tecniche diagnostiche più invasive come la Laparoscopia o la Idrolaparoscopia
Un accurato inquadramento diagnostico consente la scelta dell’opzione terapeutica più giusta che può essere l’approccio microchirurgico per via laparoscopica o la PMA.
L’associazione microchirurgia-PMA consente la soluzione del problema in più della metà delle donne affette da patologia tubarica

ETIOPATOGENESI DEL DANNO TUBARICO
Causa infiammatoria:
il processo infiammatorio (secondario ad infezione tubo-peritoneale, ad un processo endometriosico o ad un intervento chirurgico) determina attivazione dei linfociti e macrofagi e conseguente produzione di prostaglandine e citochine, crea aderenze dovute all’azione dei fibroblasti e al deposito di fibrina, distrugge la tonaca muscolare e danneggia le cellule ciliate che non hanno nessuna tendenza alla rigenerazione. Quando il processo infiammatorio cessa, spontaneamente o in seguito a trattamento, possono persistere esiti come Agglutinazione delle Fimbrie, Scleroatrofia o Ipertrofia della tonaca muscolare, Deciliazione della mucosa.
Da tutto ciò consegue un’ obliterazione totale o parziale, uni o multifocale, che può essere corretta chirurgicamente. Possono inoltre persistere focolai infiammatori che assumono un’evolutività cronica.

Causa infettiva:
è la causa più frequente di lesioni tubo-peritoneali (80%).
La Clamidya Trachomatis è il germe più spesso evidenziato attraverso la ricerca diretta su tampone cervicale, meglio se associato a quello uretrale, nonché alla sierodiagnosi.
La Neisseriae Gonorreae rappresenta, a seconda delle statistiche, il 5-32% delle salpingiti acute.
Gli anaerobi si associano spesso alla Clamidya e ai Gonococchi mentre appare ancora controverso il ruolo di Ureaplasma Urealitycum e di Mycoplasma Hominis.
La Tubercolosi Genitale rappresenta solo il 6-10% delle cause infettive di lesione tubo-peritoneale. Nei paesi in via di sviluppo, invece, la tubercolosi rimane ancora fortemente endemica. Tuttavia i flussi migratori hanno contribuito negli ultimi anni ad una ricomparsa del fenomeno anche in paesi in cui appariva completamente debellata compresa l’Italia.
La frequenza di questa malattia è diminuita in maniera considerevole dal 1950 con lo sviluppo della vaccinazione di massa, della terapia antitubercolare e con il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie.
I fattori di rischio per processi infettivi sono rappresentati, oltre che dalle Malattie Sessualmente Trasmessibili, anche dai dispositivi contraccettivi intrauterini, dalle manovre intrauterine diagnostiche o/e terapeutiche senza adeguata asepsi ed antisepsi.
Causa iatrogena: tutti gli interventi chirurgici all’interno della cavità addominale favoriscono la comparsa di aderenze pelviperitoneali con un rischio minore per gli interventi eseguiti in laparoscopia.
Malformazioni congenite: diverticoli congeniti, tube accessorie, assenza di segmenti tubarici, sindromi DES, patologia delle ciglia immobili

CONCLUSIONI
L’approccio diagnostico alla sterilità da Fattore Tubarico oggi deve valutare non solo l’aspetto morfologico di pervietà, ma anche la funzionalità delle salpingi e del tratto utero – tubarico.
Il grado di ostruzione tubarica può essere parziale o totale e l’apparente pervietà bilaterale può associarsi a danneggiamento della mucosa e del sistema ciliare, come ad alterazioni dello spessore della parete della salpinge. Anche la compromissione dello strato muscolare determina alterazione dell’attività peristaltica e aumentato rischio di gravidanza extrauterina.
Inoltre, gli ultimi studi associano la presenza di idrosalpinge ad un minore tasso di successo e aumento di abortività nei cicli di PMA, pertanto la Salpingectomia o l’Agoaspiarazione della sacca eseguita prima della FIV sembra migliorare l’outcome riproduttivo.

Alla luce di quando esposto, lo studio morfologico e funzionale della tuba, effettuato con tecniche più o meno invasive, risulta oggi necessario anche prima di intraprendere un programma IVF/ICSI con indicazione diversa dal fattore tubarico